导读：可以用的。口服避孕药是人工合成的雌孕激素配伍而成。短效口服避孕药每天1片，每个周期服用22天，可避孕一个月。如服用 *** 正确，其避孕成功率为99%。采用口服避孕药在达到理想避孕目的的同时，还能起到调节女性性激素分泌水平，维持女性性生理作用。对
可以用的。口服避孕药是人工合成的雌孕激素配伍而成。短效口服避孕药每天1片，每个周期服用22天，可避孕一个月。如服用 *** 正确，其避孕成功率为99%。采用口服避孕药在达到理想避孕目的的同时，还能起到调节女性性激素分泌水平，维持女性性生理作用。对改善更年期综合症的早期症状，如潮热、出汗、皮肤干燥、外阴干燥、性生活困难也能起到一定的作用。
四十岁以上妇女的避孕
四十岁以上妇女（本文以下简称为"中年妇女"）的避孕是一特殊问题。中年妇女的月经失调发生率增加，可能加剧一些避孕 *** 的副作用，如IUD等；随年龄增大，自然患病机率上升，复合型口服避孕药（简称COC）长期使用对健康的影响（尤其是心血管疾病），更具有威协性；近绝经期激素补充疗法已越来越普遍，也使避孕更趋复杂化。本文结合中年妇女生殖生理功能变化，将现有一些避孕措施对其适用程度作一综合分析。
一、中年妇女生殖生理功能
1．月经类型与排卵功能
绝经年龄发达国家平均为50～52岁，发展中国家约早1～2年[1]。绝经是一种回顾性的诊断，要待末次月经后一年才能确定。
很多中年妇女在闭经一段时间后又有正常的月经周期，有些甚至是排卵周期。总体上，中年妇女岁年龄上升，闭经数月后，再次经历月经的概率下降。有人观察，47岁的妇女组，闭经3～4个月后，再次经历月经的可能性为87％；51岁妇女组，这种可能性下降为47％[2]。
近绝经的数年中，月经周期往往有所变化。通常，先以短周期（＜24天）更为常见；以后又以长周期（＞35天）为特征。排卵的概率与妊娠可能与周期是否规则关系较密切，长周期排卵的可能性较小。有人研究，中年妇女如果周期规则，排卵概率高于90％；一旦周期不规则，排卵概率下降；对31例妇女从月经变化起至绝经的随访，仅54％周期排卵[3]。值得注意的是，卵巢活动是波动的，某一周期不排卵，往往下一周期排卵。这项研究中有4例在绝经前一周期是排卵周期。
不排卵周期常伴月经过多或其他月经问题，月经过多是各年龄段妇女就诊的主要原因之一，中年妇女更为常见。
2．生育能力和妊娠结局
从正常排卵妇女供者人工授精观察到，中年妇女的生育能力是处于下降水平的。24岁以下妇女人工授精受孕率为30％，40～45岁妇女下降至14％[4]。生育力下降的原因是卵母细胞老化和因染色体异常所致的流产。
中年妇女一旦发生意外妊娠，产前、产后出血，妊娠性高血压和妊娠合并糖尿病较常见；早产、低体重出生儿和多胎等围产期发病率增加；胎儿染色体疾病发病率也上升。Downs综合征在人群妊娠中发生的可能性约为1／600，40岁妇女妊娠中为1／100，45岁以上妇女妊娠中为1／40。也有资料表明，随母体年龄增加，与人流相关的发病率和死亡率也增加。
3．性功能
*** 频率往往与年龄增长成反比。而性功能障碍的发生率却与年龄增长成正比。英国的一项调查[5]，35～44岁妇女 *** 频率约为每四周5次；45～49岁已婚妇女下降为每四周2次，同居妇女要高一些，每四周4次；50～59岁妇女在调查时，半数以上声称最近四周内无 *** 。女性中常见的性功能障碍是 *** 下降、无性兴趣，性激发过程中 *** 分泌物少、润滑度下降， *** 疼痛、性 *** 缺乏等[6]。这些现象在35～39岁妇女中约占14％，40～44岁妇女中占19％，45～49岁妇女中32％。
二、现有避孕措施对中年妇女的适用性
1．IUD
IUD因其效果好、简便、经济而成为我国使用最广泛的避孕措施。从医学角度分析，年龄本身并不是放置IUD的禁忌证。一些临床观察，中年女性置入IUD后，妊娠、脱落、感染和穿孔发生率均较低。多数含铜IUD有效期在5年以上。家庭完整的中年妇女放置带铜IUD，如果适应，可安心使用至绝经，不再需要考虑更换。
释放左旋18甲基炔诺酮的IUD（LNG-IUD），可显著减少放置后最初几个月的月经失血量[7]。对患子宫肌瘤的妇女有一定的治疗作用[8]。此外，在近绝经期进行雌激素补充疗法的妇女中LNG-IUD对子宫内膜也有一定的保护作用[9]。
值得注意的是中年妇女月经失调发病率增加。已有功能失调性子宫出血、月经过多、痛经等，带铜IUD可能会增加月经量或疼痛，不宜放置。LNG-IUD也同样在放置最初几个月中有不规则子宫出血的现象。月经失调是中年妇女选用IUD更大的障碍，这也是导致原放置IUD妇女不得不取出的主要原因。
IUD须在绝经后取出。IUD长期留在子宫里，可能成为一感染源。如不取出，一旦发生绝经后出血，很难区分是IUD的原因还是其他因素。随绝经年限增加，子宫萎缩，取器难度也会增加。在这种情况下，取器前得用激素补充疗法1～2个疗程。
2．COC
COC因有效率高（998％）、易于服用、周期控制好而成为全球最普遍使用的避孕措施之一。此外，服用COC月经失血量减少、能缓解痛经和经前期紧张征、有预防子宫内膜癌和卵巢癌的作用[10]。这些优点似乎特别适宜于中年妇女。然而，七十年代中期，发现COC增加心血管疾病，尤其是心肌梗塞和中风，通常劝告35岁以上妇女停止服用。
关于COC与心血管疾病的关系，研究颇多，结论也不尽一致，相关危险从0～20[11]。目前的情况是：①COC中雌激素含量已从50ug减少至20～35ug，服用低雌激素含量COC，安全性大大增加；②含第三**激素（地索高诺酮、孕二烯酮等）的COC对碳水化合物和脂代谢的副作用较小，理论上对心血管有保护作用（尽管临床观察结果不尽一致）；③七十年代以来，女性心肌梗塞和中风的发病率在下降；④由于对COC可能的危险性有所认识，有雌激素相对禁忌证的女性（吸烟、高血压等）通常不会选用COC。
上海市计划生育科学研究所有一项长达10年的研究（1997年国家计生委鉴定项目），对167例中国育龄妇女分别短期(一年内)服用七种不同类型OC进行脂代谢影响观察。结果显示：①40岁以下、无高血压、无肥胖症的健康非吸烟中国妇女，短期服用OC（一年内），对脂代谢无不良影响；②不同甾体OC因其生物活性不同，对脂代谢的影响也不同，交替使用可能减少因长期服药产生的副作用。
中年妇女如果选用COC还必须认识：①COC在某些方面会促进或加速已存在乳腺肿瘤的生长。已服数年COC的中年妇女，如想继续服用，需要检查一下，以确定无患乳腺癌可能的危险。②COC会掩盖绝经现象，只要服用，便有撤退性出血，也会抑制FSH含量和绝经期血管动力学症状。通常，COC停药6周后，测定FSH估计绝经状态才较可靠，并更好隔一阶段重复测定[12]。③COC在绝经前可能增加骨矿物质密度，绝经后骨矿物质自然丧失，这种作用不能维持[13]。④COC可能会引起有些女性情绪波动、 *** 下降。
3．单纯孕激素避孕法
单纯孕激素避孕法因不含雌激素，对雌激素相对禁忌证的女性，如吸烟者、高血压、糖尿病、血栓病史者、子宫肌瘤患者、风湿性信瓣膜病、系统性红斑狼疮等特别适用。女性随年龄增大，单纯孕激素避孕法似乎更有实用意义[14]。
单纯孕激素避孕制剂主要有三类：口服制剂微丸（minipill）类，长效注射制剂狄波普维拉（DMPA）和长效缓释制剂皮下埋植剂类。
微丸类的一大特点是孕激素含量低。例如，一种名为Microgynon的COC，含雌激素30ug和nethisterone015mg，每月服用21片，一月服药量中孕激素总量为315mg；而在一种名为Microval微丸中，每片仅含nethisterone003mg，每月28片，一月孕激素的总量为084mg。至今未有长期使用微丸类与心血管疾病和恶性肿瘤危险相关的证据。在小规模哺乳闭经妇女研究中发现，微丸类对骨矿物质密度尚有保护作用[15]。总体上，微丸类的失败率为2～3／100妇女年，比COC高一些。但有研究报道，中年妇女的失败率仅03／100妇女年，与COC相仿。服用微丸类的主要不足是可能引起月经不规则，服用者中约20％因此而停用。目前，尚无证据表明，随服用时间延长或更换不同品 *** 微丸会改善出血状况。
长效单纯孕激素注射剂和埋植剂很少对35岁以上新接受者使用。英国认为Nplant适合于18～40岁女性。对此年龄上限的理由似不很充分，仅因为Nplant在中年妇女中使用的原因可能是易发生月经紊乱。含左旋18甲基炔诺酮或地索高诺酮的埋植剂对月经紊乱的发生没有明显改善。与此相反，使用DMPA长效注射剂，一年后闭经或月经稀发者增加，对围绝经期月经过多或月经频发的女性很实用。但是，DMPA可能导致低雌激素血症骨矿物质丧失、骨质疏松。在英国，长期使用DMPA的闭经妇女，如果单次测定血清雌二醇含量处于绝经后范围，常建议以透皮膜补充雌激素。这种 *** 不免顾此失彼，因补充雌激素不适宜于有雌激素相对禁忌的妇女，也使DMPA避孕丧失了简便、经济的特点。一个小样本量研究发现，14例妇女停用DMPA后骨矿物质密度增加[16]，提示DMPA引起的骨矿物质丧失是可逆的。
最简易的 *** 是让45岁以上妇女停用DMPA，让骨密度在绝经前有所恢复。
4．屏障避孕
屏障避孕的使用从六十年代后曾一度显著下降，近年因STDs猖獗又重新得到世人"青睐"[17]。屏障避孕的有效率通常低于IUD和激素避孕制剂，且很大程度上依赖于使用者的避孕动机和是否坚持并正确使用。中年妇女自然生育力下降，失败的危险性较小，是使用屏障避孕法的理想人群。有资料显示，年轻女性中很少有选用 *** 隔膜，在中年女性中却仍有一定比例使用者，且其中很多是长期使用较满意者。外用杀精剂可提高女用屏障器具如 *** 隔膜和宫颈帽的效果，中年女性使用还可增加 *** 润滑。单独使用外用杀精剂有效率不高，在生育力旺盛的女性中并不推荐，但在期待绝经或结合使用激素补充疗法的妇女中却很适用。避孕套（男用或女用）在屏障法中使用最为广泛，能避孕，并能有效预防STDs和宫颈赘生物形成，中年夫妇中正确使用和使用熟练程度均高于年轻夫妇。
对人过中年仍有新 *** 的女性，更应选用避孕套避孕。
然而，由于中年夫妇的性功能已趋下降，性功能障碍的发生率较高，屏障避孕需在 *** 前使用，对性激发有所影响，可能加剧中年夫妇的性问题。中年女性盆腔解剖学异常发生率高于年轻女性，如子宫脱垂和 *** 膨出等，也不适宜某些屏障避孕法的使用。
5．自然避孕法
中年妇女随不排卵或黄体不健周期增加，自然避孕法的适用性下降。以计算日期为主的日程表法和以测量体温为主的基础体温法已不太适用，仅能使用以观察宫颈粘液变化为主的比林斯法。中年夫妇在长期建立起性关系基础上，随年龄增加 *** 频率下降，使用比林斯法的期望失败率要低于年轻夫妇。但是，中年妇女月经失调的发生率上升，遵照比林斯法规则，禁欲时间也会相应延长。最近的研究，集中于用科技手段更可靠地确定易受孕期，缩短禁欲期。例如，发展了一些家用激素测试盒，检测LH峰或孕酮峰，以确定排卵与否。这些药盒用于试验效果不错，对不规则周期妇女却帮助不大。因很多药盒设计是恰在估计排卵前数天使用，对周期延长者，几乎无实用价值。
6．绝育
我国大、中城市中，中年夫妇选用绝育避孕已不多见。然而，在英国，绝育是35岁以上妇女最常用的避孕 *** 。女性绝育手术现已常在腹腔镜下进行。手术 *** 的进展以及现在认为女性绝育并不会引起卵巢功能或月经改变的观点，是选择人数增加的原因之一。另外，很多对绝育后随访中发现，因无妊娠的恐惧，夫妇间性生活有所增加。
三、停止避孕的时间
中年妇女应避孕至绝经，以免发生意外妊娠。有人推荐，使用非激素 *** 的妇女，50岁以上宜继续使用至闭经后一年；50岁以下者宜继续使用至闭经后二年[18]。使用激素避孕制剂的妇女，确定绝经颇为困难。无危险因素的妇女，COC可服用至50岁，然后采用屏障避孕，观察绝经与否；也可在停药后6周测定FSH含量，估计是否绝经。微丸类通常对绝经期血管动力学症状无缓解作用，有临床症状可供参考。微丸类对 *** 几乎无抑 *** 用，不同阶段两次测定FSH含量上升，提示卵巢衰竭。采用激素补充疗法（HRT）治疗更年期综合征和预防骨质疏松的妇女也要避孕。因HRT疗法中所含天然雌激素类在剂量和功效方面均低于COC中人工合成的雌激素，不能可靠地抑制排卵[19]。这些妇女可同时采用屏障避孕、IUD或微丸类。HRT也能诱发周期性撤血，并能抑制FSH含量上升，通常要在停
止HRT6周后检测FSH作出判断。不愿停止HRT的妇女，只能粗略估计，避孕要持续至55岁。
四、小结与展望
中年妇女的生理特点是卵巢功能逐渐衰退， *** 分泌物相对减少，有时月经紊乱，但仍有可能意外妊娠。此年龄阶段，原来未使用IUD者，一般不主张放置IUD；但如原来使用IUD且无反应者，可继续使用，至绝经后一年左右取出。现有的COC因含合成雌激素，一般不主张应用。如能发展成含天然雌激素的COC制剂，即使有心血管疾病危险因素的妇女也能服用至绝经。一些新的甾体避孕缓释系统，如皮肤贴膜、 *** 避孕药环等，避免肝脏首过，可减少剂量，也就能降低心血管疾病和静脉血栓形成的危险。抗激素类（如抗孕激素类）避孕法，可使身体不暴露于卵巢激素，能消除这些激素伴随的危险性和副作用。屏障避孕法，比林斯自然避孕法可供中年妇女选择。但屏障避孕法中，不宜使用不易溶解的外用杀精剂。若干年后，免疫避孕可能成为一种临床实用的长效措施，供不愿绝育
的夫妇选择。倘若男性激素避孕法有所突破，不仅能为男性参与计划生育提供物质基础，对中年夫妇避孕的选择也会增加回旋余地。
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